11月18日，廣東省醫(yī)療保障事業(yè)管理中心印發(fā)《廣東省醫(yī)療保障就醫(yī)指南》（以下簡稱《指南》），為參保人提供更加清晰、便捷的醫(yī)療保障服務。

　　《指南》內容涵蓋了就醫(yī)憑證、就醫(yī)管理、異地就醫(yī)備案等多個方面，還特別對門診特定病種（以下簡稱“門特”）的待遇認定、選點管理以及結算方式等進行了詳細介紹。

　　01

　　冠心病等5個門特

　　明年起可跨省直接結算

　　門特一般是指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。這些疾病主要為慢性病、重大疾病，如糖尿病、高血壓病、惡性腫瘤等。門特醫(yī)療費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

　　《指南》明確，廣東統(tǒng)一的52個門特均已實現(xiàn)省內直接結算，其中高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5類共12個門特已實現(xiàn)跨省直接結算。

　　值得關注的是，慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎自2025年1月1日起可實現(xiàn)跨省直接結算。范圍擴容后，能在廣東實現(xiàn)跨省直接結算的門特將達17個。

　　▲ 備注：標“★”的門特病種為可跨省直接結算門特病種，參保人備案后可在中國境內享受直接結算服務。其中慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎自2025年1月1日起可實現(xiàn)跨省直接結算

　　《指南》規(guī)定，門特待遇認定原則上應在廣東省內具備待遇認定資質的定點醫(yī)療機構辦理。參保人跨省就醫(yī)時需享受門特待遇的，需聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構將門特待遇認定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。

　　如何選定門特定點醫(yī)療機構？《指南》對此作出了明確指引：參保人就醫(yī)前按照參保地規(guī)定結合個人就醫(yī)意愿選定，可以通過“粵醫(yī)�！毙〕绦�辦理選點申請，或到選定的醫(yī)療機構現(xiàn)場辦理。

　　《指南》明確，參保人按規(guī)定選擇可聯(lián)網(wǎng)結算的醫(yī)療機構就醫(yī)可享受直接結算服務。參保人因門特異地就醫(yī)時，就醫(yī)地有相應門特病種及限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定；沒有相應門特病種的，定點醫(yī)藥機構及接診醫(yī)師要遵循相關病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。

　　02

　　廣東多數(shù)地市已支持

　　省內臨時異地就醫(yī)直接結算

　　一直以來，異地就醫(yī)和就醫(yī)待遇備受參保人關注。

　　《指南》明確，參保人在參保地外工作、居住、生活或因病情需要等原因需在參保地以外的地域就醫(yī)時，應當辦理異地就醫(yī)備案，選擇已開通聯(lián)網(wǎng)直接結算的醫(yī)療機構就醫(yī)，就診后即可在醫(yī)療機構通過直接結算享受醫(yī)療費用的報銷。

　　符合下列條件之一的參保人，可辦理異地就醫(yī)備案：

　　異地長期居住人員：包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保市以外工作、居住、生活的人員。

　　臨時外出就醫(yī)人員：包括異地轉診人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時外出就醫(yī)人員。

　　異地生育就醫(yī)人員：符合國家、省生育政策的異地就醫(yī)人員。

　　參保人可以進入“粵醫(yī)�！毙〕绦�點擊“查看更多”，點擊“異地定點醫(yī)療機構”，或進入“粵省事”小程序點擊“醫(yī)�！保�點擊“異地就醫(yī)”，查詢省內、跨省異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構。

　　同時，跨省異地就醫(yī)的也可通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP或“國家異地就醫(yī)備案”小程序--“異地備案”模塊--“異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構查詢”--“異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構”查詢跨省異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構。

　　▲就醫(yī)流程

　　根據(jù)《指南》，參保人異地就醫(yī)直接結算住院、門診和門特醫(yī)療費用時，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門特范圍等有關政策。

　　值得關注的是，廣東省內多數(shù)地市已支持其參保人省內臨時異地就醫(yī)免備案直接結算，免備案報銷比例有所降低，具體以參保地醫(yī)保部門公布為準。同時，跨省、省內跨市異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。

　　來源：廣東衛(wèi)生在線，轉載請注明。